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机动车驾驶人身体条件证明???????????????????????????
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申请 人 填 报 事 项?申 请 人 信 息?姓 名???性别?????出生日期??????????国 籍???????
??身份证明名称?????号码????????????????????
??申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号????????档案编号????????????照片?????
?申 告 事 项?本人如实申告?? □具有??? □不具有?? 下列疾病或者情况?????????????????????????
??□器质性心脏病????????? □癫 痫??????????? □美尼尔氏症?????????? □眩 晕???????? □癔 病???????????????? □震颤麻痹???????? □精神病?????????????? □痴 呆????????????????????????????????? □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病????????????????????????????????????? □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除?????????????????????????
???????????????????????????
医??? 疗??? 机??? 构??? 填??? 写??? 事??? 项??身高(cm)??????????辨色力??????????（医疗机构章）?????
??视?? 力??左眼????????是否矫正?????□是??? □否??????????
????右眼?????????????□是??? □否?????年? 月? 日?????
??听?? 力??左耳????????上?? 肢?????左上肢??????????
????右耳?????????????右上肢??????????
??躯干和颈部??????????下?? 肢?????左下肢??????????右下肢??????????
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??□器质性心脏病????????? □癫 痫??????????? □美尼尔氏症?????????? □眩 晕???????? □癔 病???????????????? □震颤麻痹???????? □精神病?????????????? □痴 呆????????????????????????????????? □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病????????????????????????????????????? □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除?????????????????????????
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